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职工工伤认定申请书(精选3篇)

2026-03-09 10:40110

职工工伤认定申请书(精选3篇)

第一篇 工作时间内作业受伤工伤认定申请书

申请人:XXX,性别X,XXXX年XX月XX日出生,身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXXXXX,住址:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

用人单位:XXX有限公司(或XXX单位),统一社会信用代码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX,地址:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXXXXX,法定代表人:XXX,职务:XXX。

申请事项:请求依法认定申请人于XXXX年XX月XX日在工作期间所受伤害为工伤。

事实与理由:

申请人系XXX有限公司(或单位)XXX岗位职工,自XXXX年XX月XX日入职以来,严格遵守单位各项规章制度,认真履行岗位职责。XXXX年XX月XX日XX时XX分,申请人按照单位工作安排,在XXX(工作地点)开展XXX(具体工作内容,如:设备操作、货物搬运、现场巡检等)作业时,因XXX(受伤原因,如:设备故障、地面湿滑、操作意外等),不慎导致XXX(具体伤情,如:右手食指骨折、腰部扭伤、头部磕碰等),当场感到剧烈疼痛,无法继续开展工作。

事故发生后,同事XXX(姓名)第一时间发现并协助将申请人送往XXX医院(医疗机构名称)进行诊治,经医生诊断为:XXX(具体诊断结果,如:右食指末节骨折、腰椎间盘突出(急性发作)、头皮血肿等),医嘱建议休息XX天,定期复查,不适随诊。

申请人此次受伤,系在工作时间、工作地点,因履行工作职责导致,完全符合《工伤保险条例》第十四条第(一)项“在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的”规定,应当认定为工伤。

为维护自身合法权益,现根据《工伤保险条例》相关规定,特向贵部门提出工伤认定申请,恳请贵部门依法予以审核认定,望予批准。

附件:1. 申请人身份证复印件;

2. 用人单位劳动关系证明(劳动合同复印件或工作证、考勤记录等);

3. 医疗机构诊断证明、病历及检查报告复印件;

4. 事故现场证人证言(附证人身份证复印件及联系方式);

5. 其他相关证明材料。

申请人(签字并按手印):XXX

申请日期:XXXX年XX月XX日

第二篇 上下班途中交通事故受伤工伤认定申请书

申请人:XXX,性别X,XXXX年XX月XX日出生,身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXXXXX,住址:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

用人单位:XXX有限公司(或XXX单位),统一社会信用代码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX,地址:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXXXXX,法定代表人:XXX,职务:XXX。

申请事项:请求依法认定申请人于XXXX年XX月XX日上下班途中发生交通事故所受伤害为工伤。

事实与理由:

申请人系XXX有限公司(或单位)XXX岗位职工,双方签订了合法有效的劳动合同,确立了劳动关系,申请人日常上下班时间为:上午XX:XX-XX:XX,下午XX:XX-XX:XX,上下班路线为:从住址XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX前往单位XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX(明确具体路线)。

XXXX年XX月XX日XX时XX分,申请人下班后,按照日常上下班路线,乘坐XXX(交通工具,如:电动车、自行车、公交车等)前往家中,行至XXX路段(具体事故地点)时,与XXX(肇事方,如:小型轿车、电动车等)发生交通事故,导致申请人XXX(具体伤情,如:左腿胫骨骨折、多处软组织挫伤、肋骨骨折等),事故发生后,申请人被送往XXX医院进行紧急救治,经医生诊断为:XXX(具体诊断结果),医嘱建议住院治疗XX天,出院后休息XX天,定期复查。

该起交通事故经XXX交通管理部门(如:XX区交警大队)认定,出具了《道路交通事故认定书》(编号:XXXXXXX),认定申请人在此次事故中承担XX责任(注:非本人主要责任,如:无责任、次要责任、同等责任),肇事方承担XX责任。

申请人此次受伤,系在上下班合理路线、合理时间内发生的非本人主要责任的交通事故,完全符合《工伤保险条例》第十四条第(六)项“在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的”规定,应当认定为工伤。

为维护自身合法权益,妥善处理工伤相关事宜,现特向贵部门提出工伤认定申请,恳请贵部门依法审核,认定申请人所受伤害为工伤,望予批准。

附件:1. 申请人身份证复印件;

2. 用人单位劳动合同复印件、工作证等劳动关系证明;

3. 医疗机构诊断证明、病历、住院记录及检查报告复印件;

4. 《道路交通事故认定书》复印件;

5. 上下班路线说明、交通出行凭证(如:公交票、电动车骑行记录等);

6. 其他相关证明材料。

申请人(签字并按手印):XXX

申请日期:XXXX年XX月XX日

第三篇 因工作原因外出受伤工伤认定申请书

申请人:XXX,性别X,XXXX年XX月XX日出生,身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXXXXX,住址:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

用人单位:XXX有限公司(或XXX单位),统一社会信用代码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX,地址:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXXXXX,法定代表人:XXX,职务:XXX。

申请事项:请求依法认定申请人于XXXX年XX月XX日因工作原因外出期间所受伤害为工伤。

事实与理由:

申请人系XXX有限公司(或单位)XXX岗位职工,自XXXX年XX月XX日入职以来,一直认真履行岗位职责,服从单位工作安排。XXXX年XX月XX日,根据单位工作部署,申请人受部门负责人XXX(姓名)安排,前往XXX(外出地点)办理XXX(具体工作任务,如:客户对接、货物配送、业务调研、设备检修等)工作,单位明确要求申请人于当日XX时出发,完成工作后及时返回单位。

当日XX时XX分,申请人在前往XXX(外出地点)的途中(或在完成工作任务返回单位的途中,或在工作现场开展工作时),因XXX(受伤原因,如:意外摔倒、交通意外、设备故障等),不慎导致XXX(具体伤情,如:脚踝扭伤、手臂划伤、腰椎损伤等),受伤后,申请人及时联系同事XXX(姓名),并被送往XXX医院进行诊治,经医生诊断为:XXX(具体诊断结果),医嘱建议休息XX天,避免剧烈活动,定期复查。

申请人此次外出,系受用人单位指派,履行工作职责,属于因工作原因外出,所受伤害发生在工作相关的外出过程中,完全符合《工伤保险条例》第十四条第(五)项“因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的”规定,应当认定为工伤。

为保障自身合法的工伤保险权益,妥善处理工伤医疗、赔偿等相关事宜,现特向贵部门提出工伤认定申请,恳请贵部门依法予以审核认定,认定申请人所受伤害为工伤,望予批准。

附件:1. 申请人身份证复印件;

2. 用人单位劳动关系证明(劳动合同、工作证、考勤记录等);

3. 用人单位指派外出工作的证明(如:工作安排通知、负责人签字确认单等);

4. 医疗机构诊断证明、病历及检查报告复印件;

5. 外出工作相关凭证(如:交通票据、工作对接记录等);

6. 证人证言(如有,附证人身份证复印件及联系方式);

7. 其他相关证明材料。

申请人(签字并按手印):XXX

申请日期:XXXX年XX月XX日


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